Cięcie cesarskie

Cięcie cesarskie jako metoda rozwiązania ciężkiego porodu u suk.

Życzeniem każdego hodowcy jest szczęśliwe rozwiązanie, czyli wydanie na świat zdrowych dorodnych szczeniąt. Niestety u około 6% suk rodzących siłami natury dochodzi do poważnych powikłań w trakcie porodu i niezbędna staje się interwencja lekarsko - weterynaryjna. Należy także zaznaczyć, że wskaźnik ten jest znacznie wyższy w przypadku niektórych ras małych i o znacznie skróconych częściach twarzowych głowy (brachycefalicznych). Cesarskie cięcie (CC) to jedna z metod rozwiązania ciężkiego porodu.

Na przestrzeni ostatnich 10 lat, z powodu rozwoju technik chirurgicznych oraz wprowadzenia do użycia bezpieczniejszych środków anestetycznych i lepszych materiałów szewnych, radykalnie zmieniło się podejście lekarzy do tego zagadnienia. Dawniej zabieg CC uważany był za ostateczność. Obecnie wykonywany jest dość powszechnie przez lekarzy weterynarii; ponad 70% ciężkich porodów w skali świata i ponad 90% w USA zostaje rozwiązanych w ten sposób. Należy jednak pamiętać, iż celem nadrzędnymte go zabiegu jest zapewnienie bezpieczeństwa lub ratowanie życia suce i szczeniętom.

Poród fizjologiczny u suki.
Długość ciąży u suk liczona od terminu pierwszego krycia do porodu wynosi 63 ± 7 dni (średnio 65 dni). Natomiast odstęp czasowy pomiędzy maksymalnym stężeniem we krwi LH (hormonu luteinizującego, produkowanego pulsacyjnie przez przysadkę) a dniem porodu wynosi 64–66 dni

Do objawów zwiastujących poród można zaliczyć:
• powiększenie gruczołu mlekowego,które może być widoczne już od 4 ty godnia w przypadku suk będących pierwszy raz w ciąży,
• pojawienie się siary w gruczole mlekowym – u suk będących po raz pierwszy w ciąży siara najczęściej pojawia się tuż przed porodem, natomiast u wieloródek zjawisko to obserwuje się nawet na dwa tygodnie przed planowanym terminem porodu,
• obrzęk sromu, przez co srom wydaje się dłuższy oraz bardziej obwisły,
• wypływ ze sromu przejrzystego śluzu w ilości niewielkiej, mogącej się zwiększyć na kilka godzin przed porodem,
• spadek temperatury wewnętrznej ciała o około 1–1,5°C od wartości dotychczasowej u suki, pojawiający się na 6–24 go dzin przed porodem. W celu jego odnotowania zaleca się hodowcy wykonywanie pomiarów ciepłoty wewnętrznej (w odbycie) podczas dwóch ostatnich tygodni ciąży. Obniżenie temperatury suki jest spowodowane spadkiem poziomu progesteronu – hormonu wytwarzanego przez ciałka żółte na jajnikach i warunkującego prawidłowy przebieg ciąży. Przebieg prawidłowego porodu można (umownie) podzielić na trzy etapy, które są ze sobą powiązane i stanowią proces ciągły. Podczas pierwszego etapu suki stają się niespokojne, w pewnych sytuacjach lękliwe, tracą najczęściej apetyt, czasami mogą także wymiotować oraz wykazują ogromną chęć do tworzenia gniazda. Na tym etapie dochodzi do przygotowania dróg rodnych do porodu poprzez rozszerzenie szyjki macicy, co trwa przeciętnie od 6 do 12 godzin, z tendencją do przedłużania się u suk pierwiastek nawet do 36 godzin (rys. 2 i 3) 

Podczas kolejnej fazy porodu dołączają się regularne skurcze mięśni brzucha,które znaczą co pomagają suce w wydaniu na świat potomstwa. Pierwsze szczenię najczęściej rodzi się w ciągu sześciu godzin od rozpoczęcia tego etapu. Natomiast odstępy pomiędzy porodami kolejnych szczeniąt wynoszą średnio 5–60 minut, przy czym podczas tych przerw suka może wykazywać objawy zmęczenia i senności.
Trzeci etap porodu stanowią wszystkie procesy do prowadzające do wydalenia każdego łożyska, co następuje najczęściej w ciągu 5–15 minut po urodzeniu szczenięcia. U suk, ze względu na powszechne występowanie zjawiska wielopłodowości podczas ciąży, etapy drugi i trzeci występują naprzemiennie.Do wyparcia łożysk może również dojść (i nie uważa się tego za nieprawidłowość) dopiero po wydaniu na świat grupy lub wszystkich szczeniąt. Etap ten powinien zakończyć się w ciągu 2–4 godzin od urodzenia ostatniego noworodka. Właściciel ciężarnej suki, która zaczęła się szczenić, powinien swoją ingerencję ograniczyć do dyskretnej obserwacji porodu i oceny jego przebiegu. W przypadku zauważenia zielonego wypływu z dróg rodnych bez uprzedniego wyparcia płodu, rodzenia się martwych szczeniąt lub nagłego ustania akcji porodowej (która jeszcze nie została zakończona) należy w trybie pilnym skorzystać z pomocy weterynaryjnej.Do innych sytuacji wymagających konsultacji z lekarzem zalicza się: silne, nie przynoszące efek tu bóle porodowe trwające ponad 30 minut; słabe, przerywane bóle porodowe trwają ce 1–2 godziny nie skutkującewy parciem płodu; dłuższe niż dwugodzinne od stępy pomiędzy narodzinami kolejnych szczeniąt; objawy wyraźne go osłabienia suki. Przedłużanie się ciąży ponad spodziewany termin porodu lub brak pewności hodowcy co do zakończenia porodu również wymagająza się gnięcia porady u specjalisty.

Ciężki poród
Lekarze weterynarii terminem ciężki poród (partus gravis) opisują wszystkie sytuacje, w których do chodzi do zaburzenia i powikłania przebiegu jednego lub więcej etapów porodu, co stanowi zagrożenie dla życia szczeniąt, a nawet matki. Istnieje wiele potencjalnych przyczyn, zarówno ze strony matki jak i płodu, mogących skutkować nieprawidłowościami w przebiegu porodu. Do najczęściej występujących czynników pochodzenia matczynego należy zaliczyć: nieprawidłowe skurcze macicy lub ich zupełny brak; skręt macicy; pęknięcie ściany macicy; wypadnięcie pochwy oraz zwężenie na terenie miękkich dróg rodnych lub kanału kostnego miednicy o etiologii wrodzonej lub nabytej.
Wśród przyczyn zaburzeń porodu ze strony płodu największe znaczenie mają płody obumarłe lub za duże, co zdarza się w przypadku ciąży jednopłodowej bądź o wydłużonym czasie trwania. Płody z wrodzonymi wadami anatomicznymi powodującymi nieprawidłowy kształt ciała również mogą być powodem ciężkiego porodu. Predyspozycje do nieprawidłowości przebiegu porodu obserwuje się znacznie częściej u niektórych ras psów. Zaliczyć do nich można: boston terriery, teriery szkockie, buldogi angielskie, buldogi francuskie, mopsy oraz inne rasy brachycefaliczne. Warto wiedzieć, że wstrzymanie akcji porodowej może nastąpić na skutek silnego, nadmiernego niepokoju matki. Opisane zjawisko dotyczy najczęściej suk ras małych, które odczuwają silną więź psychiczną ze swoim właścicielem, bądź zawsze przejawiały skłoność to zachowań histrionicznych (mających na celu zwrócenie na siebie uwagi).Postępowanie w przypadku ciężkie go porodu może polegać na zastosowaniu specyficznych leków pobudzających mięśniówkę macicy do skurczów (oksytocyna podawa na najczęściej w połączeniu z glukozą i jonami wapnia), na ekstrakcji płodów (manualnej lub z użyciem kleszczy porodowych) bądź na wykonaniu zabiegu CC. Przy czym najwłaściwszą metodę rozwiązania ciężkiego porodu w konkretnym przypadku (po uprzednim zebraniu wszystkich potrzebnych informacji z wywiadu oraz przeprowadzeniu badania klinicznego rodzącej suki) wybiera i proponuje lekarz weterynarii. Przed podjęciem ostatecznej decyzji konieczne jest ustalenie etapu porodu i postawienie wstępnego rozpoznania występujących nieprawidłowości.

Cesarskie cięcie
Zabieg cesarskiego cięcia (sectio cesarea) jest z powodzeniem stosowany w praktyce lekarsko - weterynaryjnej na całym świecie. Decyzja o jego przeprowadzeniu powinna być podjęta jak najszybciej w przypadku pojawienia się poważnych komplikacji w przebiegu porodu.
Do bezwzględnych wskazań przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia u suk zakwalifikować należy następujące stany:
• brak prawidłowej aktywności kurczliwej mięśniówki macicy, która nie pojawia się również po wprowadzeniu odpowied niej terapii leczniczej (wśród czynników predylekcyjnych opisanego zaburzenia wymienia się: otyłość, zaawansowa ny wiek, pierwszy poród po skończeniu 5 roku życia, długotrwała akcja porodowa, nadmierna liczba płodów, spadek stężenia glukozy i jonów wapnia we krwi),
• zbyt duży płód w stosunku do wielkości dróg rodnych samicy, mogący wystąpić w przypadku ciąży jednopłodowej, przenoszonej i anomaliach rozwojowych płodu – niedyspozycja porodowa,
• wady anatomiczne dróg rodnych samicy,
• zwężenia lub niedrożności miękkiego oraz kostnego kanału rodnego samicy – do takiej sytuacji może dojść z różnych powodów, a za najczęstsze uznaje się stany po urazach i rozrosty nowotworowe,
• skręt, rozdarcie lub pęknięcie ciężarnej macicy,
• nieprawidłowa prezentacja – ułożenie płodu, bez możliwości jej poprawy innymi metodami. Podczas porodu płody najczęściej są ułożone w jamie macicy w taki sposób, aby ich oś długa była zgodna z osią długą ciała matki (położenie podłużne płodu). Do datkowo grzbiet płodu winien być skierowany w stronę grzbie tu matki, co określa się mianem postawy górnej płodu. Wszystkie kończyny i szyja przy prawidłowym porodzie są wyprostowane. U suk 60% szczeniąt rodzi się w przodowaniu główkowym,natomiast 40% w przodowaniu pośladkowym, co u psów również uważane jest za prawidłowe,
• osłabione objawy życia płodów wykryte podczas badania ultrasonograficznego,
• za trucia lub inne choroby ciężarnej suki, które uniemożliwiają przeprowadzenie porodu siłami natury,
• przenoszona ciąża po wyżej 70 dni od krycia,
• nieprawidłowa barwa wypływów z dróg rodnych (czarna, ciemnoczerwona, krwistobrązowa lub czerwona) pojawiająca się przed rozpoczęciem akcji porodowej, świadcząca najczęściej o zaburzeniach ze strony łożyska. Stan taki jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia płodów.
Planowane CC wykonuje się również na prośbę właściciela, gdy z wywiadu wynika, że zaburzenia porodu u danej suki występowały już wcześniej. Planowany zabieg można bezpiecznie przeprowadzić jedynie w sytuacji, gdy istnieje stuprocentowa pewność, iż płody są dostatecz niewykształcone i mają duże szanse na samodzielne życie.
Z tych powodów czeka się z przeprowadze nie planowanego zabiegu do czasu wystąpienia pierwszych, jednoznacznych objawów naturalnego porodu, czyli pojawienia się bólów partych. Najbardziej narażone na zabieg CC rasy psów, według klinicystów z Wielkiej Brytanii, Szwecji i USA, przedstawia tabela.

Przebieg cięcia cesarskiego
Przed przystąpieniem do cesarskiego cięcia należy zadbać o stan ogólny pacjentki, wdrażając płyno i tlenoterapię.
Do czynności przygotowawczych zalicza się także właściwe przygotowanie pola operacyjnego (golenie oraz dezynfekowanie skóry).
Za bieg CC winien być wykonywany w znieczuleniu ogólnym z wykorzystaniem środków farmakologicznych mających możliwie najmniejszy wpływ na płody.
Dodatkowo wszystkie działania zmierzające do wyjęcia płodów ze światła macicy są wykonywane bardzo szybko i sprawnie, by czas narażenia płodów na środki uspokajające i znieczulające był jak najkrótszy.
Zabieg rozpoczyna się od nacięcia skóry brzucha na długości 10–30 cm w zależności od wielkości suki (rys. 4).

Większość lekarzy weterynarii wykonuje to nacięcie w miejscu linii pośrodkowej, czyli w połowie odległości pomiędzy lewą a prawą listwą gruczołu mlekowego. Kolejną fazą zabiegu jest przecięcie rozścięgien mięśni brzucha (miejsce to nazywane jest linią białą) i wydobycie rogów ciężarnej macicy poza jamę brzuszną.

Następnie nacina się ścianę macicy w okolicy jej trzonu w taki sposób, aby nie uszkodzić żadnego z płodów. Przez tak uzyskany otwór kolejno wyjmuje się płody.

W większości przypadków wszystkie płody wraz z łożyskami można usunąć przez jedno nacięcie macicy. Po zakończeniu tego etapu lekarz upewnia się, czy w macicy nie pozostały jeszcze płody lub pominięte łożyska i przystępuje do szycia ściany macicy, otrzewnej, a później warstwy mięśniowej brzucha i na końcu skóry.
Podczas zabiegu CC może zaistnieć konieczność usunięcia macicy (w przypadku jej poważnych uszkodzeń lub rozwinięcia się procesu skutkującego rozkładem tkanek). W praktyce weterynaryjnej zdarza się, że prośbę o chirurgiczne usunięcie macicy wraz z jajnikami przedstawiają lekarzowi sami właścicile suki, wobec której nie mają już planów na przyszłość związanych z rozrodem.
Zabieg w takim przy padku nosi miano radykalnego cięcia cesarskiego. Jest on zazwyczaj dobrze tolerowany przez samicę. Nie obserwuje się także jego negatywnego wpływu na proces laktacji suki.Przedstawiony powyżej zabieg CC trwa nie dłużej niż 30–45 minut. Do wybudzenia suki z narkozy średnio do chodzi po 30 minutach od zakończenia operacji. Ze względów bezpieczeństwa zaleca się, by matka wraz ze swoim potomstwem pozostała jeszcze pod obserwacją lekarską w szpitalu przez mniej więcej godzinę. Zatem można przyjąć, że wszystkie działania związane z procedurą cesarskiego cięcia zazwyczaj trwają nie dłużej niż 2–3 godzin.

Opieka nad noworodkami
Szczenięta wymagają specjalnej opieki już od pierwszych chwil po wyjęciu ich z jamy macicy. Najpierw lekarz usuwa błony płodowe z ciała noworodka, zaciska sznur pępowinowy i odcina go w odległości ok. 2 cm od ściany brzucha. Następnie oczyszczane są drogi oddechowe z zalegającego śluzu i płynu. Można wykorzystać do tej czynności ssak. Kolejne działanie to osuszenie noworodka, polegające na energicznym pocieraniu całego ciała ręcznikiem. Dodatkowym zadaniem tego swoistego masażu jest pobudzenie ośrodka oddechowego. Podobny efekt można osiągnąć poprzez delikatne dmuchanie do pyszczka szczenięcia. Jeśli wymienione sposoby nie przyniosą zamierzonych rezultatów, to konieczne będzie podanie środków farmakologicznych pobudzających ośrodek oddechowy. Natomiast w przypadku wystąpienia akcji oddechowej, ale o zaburzonym rytmie, stosuje się tlenoterapię. Zdarza się, że pierwsze objawy życia szczenię urodzone w wyniku CC wykazuje dopiero po upływie nawet kilkunastu minut. Dlatego zawsze należy zachować spokój i zbyt wcześnie nie przerywać reanimacji noworodków. Najlepiej, jak jedna osoba pomocnicza zajmuje się jednym szczeniakiem.
Po ustabilizowaniu stanu ogólnego każde szczenię należy poddać oględzinom, w celu wykluczenia występowania wad wrodzonych lub zaburzeń rozwojowych (rozszczepu podniebienia, deformacji kończyn, załomków na ogonie, skróconego mostka, zarośnięcia odbytu czy obecności przepuklin).Do czasu wybudzenia matki wszystkie szczenięta muszą przebywać w ciepłym kojcu.
Optymalna temperatura otoczenia powinna wynosić wtedy nie mniej niż oko ło 3O°C. Podczas pierwszych godzin po porodzie należy uważnie obserwować matkę i jej zachowanie w stosunku do potomstwa.W razie potrzeby hodowca powinienin formować lekarza weterynarii o wszystkich problemach suki i jej szczeniąt.

Rokowanie po zabiegu cesarskiego cięcia.
Według Jacksona prognozy dotyczące matki oraz jej potomstwa przy przeprowadzaniu CC są ściśle uzależnione od długości trwania drugiego etapu porodu, czyli fazy wypierania płodów.W przypadku gdy etap ten trwa krócej niż 6 godzin, to rokowanie zarówno dla suki jak i jej potomstwa jest dobre. Jednak zawsze należy mieć na uwadze, że u pierwszego szczenięcia mogło już dojść do oddzielenia się łożyska.Przy wydłużaniu się akcji porodowej do 12 godzin pierwsze szczenię ma małe szanse na przeżycie, ale prognoza dla innych szczeniąt i suki jest często dobra. Dalsze wydłużanie się porodu wpływa na to, że inne szczenięta również mogą być martwe, a stan rodzącej ulega stopniowo pogorszeniu. Za grożenie życia suki występuje przy porodzie trwającym dobę lub dłużej. W takiej sytuacji lekarz określa zazwyczaj rokowanie w stosunku do suki jako wątpliwe. Przeprowadzenie zabiegu CC u suki w do brym stanie ogólnym nie wpływa znacząco na poporodowe wydzielanie mleka, prawidłowy odchów szczeniąt oraz jej późniejszą płodność. Jednakże wielu specjalstów jest zdania, że u tej samej suki doświadczony lekarz może bezpiecznie wykonać jedynie od 3 do 5 cesarskich cięć, ze względu na wzrost trudności chirurgicznych z każdym kolejnym zabiegiem.

Koszt cesarskiego cięcia.
Zdaniem wielu hodowców, którzy porównują CC do „sterylizacji”, cena tego pierwszego zabiegu chirurgicznego kształtuje się zbyt wysoko. Średni koszt lekarsko - weterynaryjnych procedur w Polsce to odpowiednio 650 zł i 450 zł, natomiast w USA za zabieg cesarskiego cięcia trzeba zapłacić od 500 do 1000 $.Podobnie jest w Wielkiej Brytanii, Niemczech i krajach skandynawskich.
Ostateczna wycena zabiegu CC zależy od wielu czynników. Po pierwsze lekarz weterynarii, aby dokonać najwłaściwszego w danym przypadku wyboru postępowania medycznego, musi określić przyczynę niepowodzenia porodu, liczeb ność płodów oraz stan ich żywotności.
Celem uzyskania tych informacji wykonuje badanie kliniczne oraz badania dodatkowe: ultrasonograficzne oraz rentgenowskie. Należy zaznaczyć, iż koszty te nie występują w przypadku planowanego zabiegu ovariohisterectomii (chirurgicznego usunięcia jajników i macicy – sterylizacji). Dodatkowo podczas procedury anestezjologicznej w przebiegu cesaskiego cięcia wykorzystywane są środki farmakologiczne nowszych generacji, które cechują się większym bezpieczeństwem zarówno dla matki jak i płodów. Niestety są one znacznie droższe w porównaniu do ceny ketaminy czy ksylazyny, leków powszechnie wykorzystywanych przez lekarzy do znieczulenia ogólnego psów w przebiegu zabiegów chirurgicznych. Jednak największe koszty CC, których nie można zupełnie wyeliminować, są związane z nakładem pracy. W przebiegu tego postępowania operacyjnego konieczny jest udział 3–5 doświadczonych specjalistów. Przy czym jeden lekarz powinien zajmować się wyłącznie anestezjologią i monitorować stan pacjentki, dwaj inni powinni skupić całą uwagę na aspekcie medycznym wykonywane go zabiegu. Natomiast do opieki nad przychodzącymi na świat szczeniętami (w przypadku pojawiających się trudności) powinien być wyznaczony przynajmniej jeszcze jeden lekarz weterynarii.
W niektórych lecznicach i przychodniach weterynaryjnych, w celu zmniejszenia kosztów, dochodzi do niepokojącego zjawiska. Lekarze weterynarii asystujący przy zabiegu lub sprawujący opiekę nad noworodkami są zastępowani przez przyuczony personel. Ze względu na mniejsze umiejętności istnieje większe prawdopodobieństwo, że zabieg cięcia cesarskiego z komplikacjami zakończy się niepowodzeniem. Należy również wspomnieć, iż koszty zabiegu CC generują także: wykorzystanie drogiego, specjalistycznego sprzętu do monitorowania stanu ogólnego suki, zapewnienie płyno i tlenoterapii rodzącej samicy oraz tlenoterapii i odpowiednich warunków jej potomstwu. Mimo wysokich kosztów zabieg CC jest coraz częściej stosowany. Wykonany planowo lub w krótkim czasie od wystąpienia nieprawidłowości porodowych przez doświadczony zespół specjalistów wielokrotnie przesądza o zdrowiu matki i jej potomstwa.

Lek. wet. Joanna Kołodziejska -Lesisz

Pies 1 /2013